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      腦深部電刺激術治療難治性抑郁癥的程控策略探索

      抑郁癥作為一種常見且有較高致殘率的疾病正在引起人們越來越多的重視。雖然大部分患者對于藥物和心理治療有效,但仍有近1/3的患者在接受了規范的治療后無法得到改善,被稱為難治性抑郁癥(treatment-resistant depression,TRD)。對于這些患者,可考慮行腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)治療。已有一些研究報道DBS治療TRD獲得了良好的治療效果。該領域研究最多的靶點是胼胝體扣帶回(subcallosal cingulate gyrus,SCG)。DBS治療TRD的常規參數來自于DBS治療運動障礙疾病的經驗,針對抑郁癥的DBS程控規范策略尚未明確。目前,關于DBS治療TRD的研究多采用130Hz的高頻刺激。如果患者癥狀改善不佳,則較多滴定增加幅度(電流和電壓),而較少選擇增加脈寬。

          日前,一項在《柳葉刀·精神病學》發表的單中心、雙盲、隨機對照交叉試驗,納入DSM-IV重度抑郁癥和雙相抑郁癥患者(規范治療1年以上無效,HDRS-17≥20分),旨在探討DBS治療TRD的有效參數設置,比較長脈寬(long pulse width,LPW)和短脈寬(short pulse width,SPW)DBS刺激的有效性和安全性。研究分為隨機化和交叉兩個階段。主要的結局指標是6個月和12個月時17項漢密爾頓抑郁量表(17-item Hamilton Depression Rating Scale,HDRS-17)評分較基線的變化,評分減少≥50%被認為是應答,評分≤7分被認為是緩解。
            在隨機化階段,患者被隨機分為2組,分別接受6個月的LPW和SPW的DBS刺激。2組患者的電刺激頻率均為130Hz。在LPW組,患者的起始脈寬為210μs,電壓為恒定的3V。此后根據患者的改善情況,可將脈寬以60μs的步進最高增加到450μs。而在SPW組,患者的起始電壓則為4V,脈寬為恒定的90μs。此后根據患者的改善情況,可逐漸增高電壓,最高可達8V。6月后試驗進入交叉階段,對治療無應答的患者交叉進入另一治療組,再接受6個月的治療。其余患者則維持原治療參數。
            該研究最終納入22名患者,其中10名患者被隨機分配到LPW組,另外12名則進入SPW組。試驗進行6月時,LPW組的5名無應答者交叉進入SPW組,而SPW組的6名無應答者則交叉進入LPW組。研究至12個月時整體研究樣本的HDRS得分顯著下降,從基線時的平均23.7分降至平均13.4分。22名患者中,在6個月和12個月時分別有10名(45%)和11名(50%)達到了應答標準。
          兩組患者的應答率相似,但12個月時LPW聯合治療組的緩解率是SPW組的2倍(36% vs 18%)。而且LPW組比SPW組有更多的部分應答者(即25%≤HDRS評分下降≤49%),以及更少的絕對無應答者(即HDRS評分下降<25%)。
          在帕金森病的STN-DBS治療中,較長的脈寬通常會引起更多的副作用,因此治療窗較窄。然而該研究在兩組患者的副作用方面未發現明顯差異。原因可能是SPW組使用了高電壓。
          該研究的結果表明長脈寬和短脈寬的SCG-DBS對于TRD患者同樣安全和有效。長脈寬電刺激的優勢可能在于有更高的電流密度、更廣的電場空間分布,除了能激活大的有髓纖維以外,還可能激活小的無髓纖維。
         雖然由于樣本量較小,并且選擇性交叉,該研究的結論尚需進一步檢驗。但我們仍能從其中獲得重要的提示,即對短脈寬電刺激無反應的抑郁癥患者,可嘗試使用較長的脈寬。除了改變幅度以外,DBS治療抑郁癥患者還可以多嘗試調節別的參數。
      參考文獻:
      Ramasubbu R, Clark DL, Golding S, et al. Long versus short pulse width subcallosal cingulate stimulation for treatment-resistant depression: a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet Psychiatry. 2020 Jan;7(1):29-40.

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